Об утверждении Краевого перечня технических средств реабилитации инвалидов, не вошедших в федеральный перечень технических средств реабилитации инвалидов, и Порядка обеспечения ими инвалидов (с изменениями на 30 сентября 2024 года)

ФОРМА АКТА ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

технических средств реабилитации, предусмотренных Краевым перечнем,

от "___"_________ 20__ г. N ___

(наименование управления по месту жительства

(месту пребывания, фактического проживания) инвалида

Ф.И.О. инвалида, включенного в Реестр лиц, имеющих право на обеспечение ТСР, предусмотренных Краевым перечнем

Дата рождения

Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

Адрес регистрации (фактического проживания)

Ф.И.О. законного представителя (доверенного лица) инвалида (при наличии)

Дата рождения

Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

Адрес регистрации (фактического проживания)

N п/п

Наименование технического средства реабилитации (ТСР)

Единица измерения

Количество ТСР

1

2

3

4

Итого

СДАЛ:

ПРИНЯЛ:

Количество, комплектность и исправность ТСР проверены, претензий к ТСР не имею.

(должность специалиста управления)

     (должность специалиста управления)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"__"___________ 20__ г.

"__"___________ 20__ г.

МП

СДАЛ:

ПРИНЯЛ:

Количество, комплектность и исправность ТСР проверены, претензий к ТСР не имею.

(должность специалиста управления)

(подпись)

(И.О. Фамилия)

(подпись получателя ТСР)

(И.О. Фамилия получателя ТСР)

"__"___________ 20__ г.

МП

"__"___________ 20__ г.