Об утверждении Краевого перечня технических средств реабилитации инвалидов, не вошедших в федеральный перечень технических средств реабилитации инвалидов, и Порядка обеспечения ими инвалидов (с изменениями на 30 сентября 2024 года)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

об обеспечении техническими средствами реабилитации,

предусмотренными Краевым перечнем технических средств реабилитации инвалидов, не вошедшими в федеральный перечень технических средств реабилитации инвалидов

Директору

(наименование учреждения)

(Ф.И.О. директора)

(Ф.И.О. заявителя)

Представитель (доверенное лицо):

проживающего(ей) по адресу:

(Ф.И.О. полностью)

паспорт серия ______ N _______

телефон:

выдан (кем, когда)

контактный телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу обеспечить техническими средствами реабилитации в соответствии с Краевым перечнем технических средств реабилитации инвалидов, не вошедшими в федеральный перечень технических средств реабилитации инвалидов (далее - Краевой перечень):

N п/п

Наименование технического средства реабилитации

1

2

3

4

С Краевым перечнем и Порядком обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, предусмотренными Краевым перечнем, ознакомлен(-а).

К заявлению прилагаю:

N п/п

Наименование документа

1

2

3

4

"___"____________ 20__ г.

(подпись заявителя)

Принято "___"____________ 20__ г.

Регистрационный номер

(подпись специалиста учреждения, управления)

-----------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста