(Форма)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ НА ПРИСВОЕНИЕ ПОЧЕТНОГО ЗВАНИЯ "ЗАСЛУЖЕННЫЙ ГОРНЯК МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ"
1. Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Должность, место работы: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
__________________________________________________________________________.
3. Пол: ______________________________________________________________.
4. Дата рождения: ____________________________________________________.
(число, месяц, год)
5. Место рождения: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, округ,
город, район, поселок, село, деревня)
6. Образование: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания,
специальность и квалификация по диплому)
7. Ученая степень, ученое звание: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
9. Домашний адрес: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
10. Общий стаж работы: _______________________________________________.
Стаж работы в организациях горнодобывающей отрасли Магаданской области:
__________________________________________________________________________.