ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА
Фамилия ________________________________ Имя ______________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт серия _____ N ________ выдан ____________________
_________________________________________________________
(дата выдачи, орган внутренних дел)
наименование медицинской организации, номер справки, дата)
Прошел обучение по программе _____________________________ МП инспекции
(категория самоходных машин, гостехнадзора
__________________________________________________________
наименование образовательной организации)
Документ о прохождении обучения:
Серия ________ N ________ от "____" ____________ 20____ г.
"___" _________ 20____ г. Личная подпись ____________
Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Дата выдачи | Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста) | Разрешительные категории | Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение | Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора, печать |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |