Об установлении на территории Оренбургской области меры социальной поддержки, порядка организации и финансового обеспечения расходов на оказание услуг по ресоциализации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях (с изменениями на 5 марта 2020 года)

Приложение
к порядку предоставления
сертификата на оплату услуг
по ресоциализации лиц,
потребляющих наркотические средства
и психотропные вещества
в немедицинских целях

Заявление о предоставлении сертификата на оплату услуг по ресоциализации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях, и согласие на обработку персональных данных

Прошу предоставить мне сертификат на оплату услуг по ресоциализации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях.

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность.

2. Справка организации здравоохранения Оренбургской области.

С порядком предоставления и использования сертификата ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.