(в ред. Указа Губернатора Омской области от 15.08.2023 N 199)
Губернатору Омской области
от ________________________________
___________________________________
(Ф.И.О., замещаемая должность)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в получении награды, почетного и специального звания
или иного знака отличия иностранного государства, международной
организации, а также политической партии, иного общественного
объединения, религиозного объединения и других организаций
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения
___________________________________________________________________________
(наименование награды, почетного и специального звания
___________________________________________________________________________
или иного знака отличия)
___________________________________________________________________________
(за какие заслуги награжден(-а) и кем, за какие заслуги присвоено и кем)
"___" _______________ 20__ г. ________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________