Орган опеки и Организация Гражданин
попечительства Ф.И.О. ________________________
Паспорт
серия _____ N _________________
выдан _________________________
Зарегистрирован по адресу:
_______________________________
Адрес фактического проживания:
_______________________________
__________/_________
_________/__________ ______________/________________
"___" ______ 20__ г. "___" ______ 20__ г. "___" ______ 20__ г.