1. Сведения о подопечном
Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
Возраст __________________________ пол: мужской, женский
Принят в семью "___" __________ 20__ г. из кровной семьи, замещающей семьи,
детского учреждения (подчеркнуть)
Состояние здоровья:
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
│ │ практически здоров │ │ имеет хронические заболевания │ │ инвалид
└═… └═… └═…
Замещающие родители считают, что за время пребывания в семье физическое
здоровье подопечного (рост, вес, заболеваемость):
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
│ │ улучшилось │ │ нормализовалось │ │ осталось без │ │ ухудшилось
└═… └═… └═… изменений └═…
Подопечный посещает (учится)
___________________________________________________________________________
Замещающие родители считают, что успехи подопечного в сфере образования
соответствуют его способностям:
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
│ │ полностью │ │ частично │ │ не соответствуют
└═… └═… └═…
Замещающие родители считают, что подопечный в образовательном учреждении:
┌═‰
│ │ не имеет проблем
└═…
┌═‰
│ │ имеет незначительные трудности
└═…
┌═‰