Учредитель: Учреждение:
Место нахождения Место нахождения
Банковские реквизиты Банковские реквизиты
ИНН ИНН
БИК БИК
р/с р/с
л/с л/с
Руководитель _________________ Руководитель _________________
______________________________ ______________________________
(ФИО) (ФИО)
МП МП