(в ред. постановлений Правительства Вологодской области от 05.09.2016 N 803, от 02.12.2019 N 1136, от 31.01.2022 N 115, от 29.08.2022 N 1079)
Образец
(В КУ ВО "Центр социальных выплат") | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||
Я, | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||||||||
проживающий(ая) по адресу: | ||||||||||
(адрес места жительства) | ||||||||||
_________________________________________________________________________, | ||||||||||
паспорт | ||||||||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||
_________________________________________________________________________, | ||||||||||
прошу предоставить с | подопечному ______________________ | |||||||||
(указать период) | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения) | ||||||||||
меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и отопления. Жилое помещение расположено по адресу: __________________________________ _________________________________________________________________________. Подтверждаю, что в жилом помещении по адресу: _________________________ не | ||||||||||
проживают иные граждане | . | |||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||
Подопечный является нанимателем, членом семьи нанимателя по договору найма жилых помещений государственного или муниципального жилищного фонда либо собственником жилого помещения (нужное указать) на основании __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и отопления, сообщаю следующие данные: | ||||||||||
Перечень данных | Данные |
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей указанных категорий | |
Адрес места жительства | |
Адрес места пребывания | |
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) | |
Дата установления опеки (попечительства) | |
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство) | |
К заявлению прилагаю: _______________________ | |
"__"_______________ 20__ года | |
(подпись заявителя) | |