___________________________________________________________________________
(наименование филиала ГКУ "КЦСЗН")
Регистрационный номер _____________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВОЗМЕЩЕНИЕ ЧАСТИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ
ТРАНСПОРТЕ ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ, К МЕСТУ
САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ И ОБРАТНО
Я _________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: серия _________ N _____________, выдан ___________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу _________________________________________________
телефон ___________________________________________________________________
Прошу возместить часть стоимости проезда на междугороднем транспорте детей
к месту санаторно-курортного лечения или оздоровления и обратно.
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Кол-во |
Заключение учреждения здравоохранения о направлении ребенка на санаторно-курортное лечение | |
Корешок путевки (курсовки) в соответствующее санаторно-курортное учреждение | |
Проездные документы ребенка (сопровождающего лица) | |
Справка о составе семьи | |
Документы, подтверждающие доход семьи за 3 последних календарных месяца (в том числе Декларация о доходах), предшествующих месяцу обращения, или подтверждение их отсутствия каждого члена семьи | |
Прочие документы |
Возмещение стоимости проезда прошу перечислить:
┌═‰
│ │ Отделение связи _______________________________________________________
└═…
┌═‰
│ │ ОСБ 8600/________________________________________, номер лицевого счета
└═…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Подтверждаю, что: