Об утверждении Порядка взаимодействия субъектов, организующих и осуществляющих обеспечение отдельных категорий граждан по рецептам лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания за счет средств федерального и регионального бюджета (с изменениями на 5 ноября 2024 года)

Руководителю (главному врачу) МО

____________________________________

от __________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Прошу включить ___________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество полностью)

в регистр региональных льготников, имеющих право на получение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания за счет средств областного бюджета, на основании ______________________

Дата

рождения: _________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Адрес

регистрации: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Документ (паспорт, свидетельство о рождении): _________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование, серия, N документа)

"__" _____________ 20_ г.

______________________

(подпись заявителя)

Подпись представителя:

__________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи, дата)

__________________________________________________________________________

(указать документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина в установленном законом порядке)

"___" ____________ 20__ г.

Заявление принял, документы проверил _______________________________________

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Ввел сведения в Регистр региональных льготников ______________________________

(подпись, расшифровка подписи, дата)