ЗАЯВКА
____________________________________________
(НАИМЕНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)
НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ
МИОКАРДА, ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, А ТАКЖЕ
КОТОРЫМ БЫЛИ ВЫПОЛНЕНЫ АОРТАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ,
АНГИОПЛАСТИКА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ СО СТЕНТИРОВАНИЕМ
И КАТЕТЕРНАЯ АБЛАЦИЯ ПО ПОВОДУ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ, И НАХОДЯЩИМСЯ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ
N п/п | СНИЛС | Фамилия Имя Отчество | Дата рождения | Наличие права на льготу <*> (да/нет) | Код категории льготы | Диагноз по МКБ | Льготный период (год) <**> | Наименование ЛП (МНН) | Дозировка | Курсовая доза (табл.) | ||
Дата установки диагноза, состояния (хх.хх.хх) | Дата окончания льготного периода (хх.хх.хх) | Суточная | На курс лечения в течение льготного периода | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
1 | 000-000-000 00 | Иванов Иван Иванович | 00.00.00 | да | 502 | 163 | 01.06.2020 | 01.06.2021 | Кислота ацетилсалициловая | 100 мг | 1 | 365 |
Клопидогрел | 75 мг | 1 | 365 | |||||||||
... | ||||||||||||
2 | 000-000-000 00 | Иванов Иван Иванович | 00.00.00 | да | 502 | 163 | 01.06.2020 | 01.06.2021 | Кислота ацетилсалициловая | 100 мг | 1 | 365 |
Клопидогрел | 75 мг | 1 | 365 | |||||||||
... | ||||||||||||
3 | ||||||||||||
________________
* "да" - отсутствие у лица права на федеральную и региональную льготу, "нет" - у лица есть право на федеральную и региональную льготу.
** длительность льготного периода с даты постановки диагноза и (или) хирургического вмешательства в течение двух лет, но не более срока действия постановления Правительства Мурманской области от 02.04.2020 N 162-ПП.
Главный врач
дата: ___ __________ ______