Об утверждении порядков предоставления в пользование участков недр местного значения в Тюменской области (с изменениями на 5 июля 2024 года)
Приложение N 4
к Порядку предоставления
права пользования участком недр местного значения
по основаниям, предусмотренным пунктом 7
части первой статьи 10.1 Закона Российской Федерации
от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах"
(в ред. постановления Правительства Тюменской области от 05.07.2024 N 446-п)
Форма
Директору Департамента
недропользования и экологии
Тюменской области
ЗАЯВКА
на получение права пользования участком недр местного значения
Заявитель
___________________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование Заявителя,
организационно-правовая форма, адрес электронной почты (при наличии),
почтовый адрес, телефон, основной государственный регистрационный номер,
идентификационный номер налогоплательщика; для индивидуального
предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии, адрес электронной
почты (при наличии), почтовый адрес, телефон, основной государственный
регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный
номер налогоплательщика)
Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения:
для геологического изучения недр в целях поисков и оценки подземных вод,
планируемых к использованию:
для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
для целей технического водоснабжения
(нужное отметить галочкой)
___________________________________________________________________________
(реквизиты гражданско-правового договора на выполнение указанных работ
- дата, номер)
на участок недр местного значения, расположенный
__________________________________________________________________________,
(географическое расположение, муниципальный район, поселение)