В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной материальной помощи
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Ф.И.О. представителя гражданина <*> _______________________________________
Адрес (согласно регистрации) гражданина ___________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания гражданина __________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) представителя гражданина <*> _________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания представителя гражданина <*>_________________
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить мне, представляемому мной гражданину (нужное
подчеркнуть) единовременную материальную помощь в связи с гибелью _________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)
который(ая) являлся(ась) сотрудником государственного учреждения Тюменской
области, выполняющего работы по тушению лесных пожаров и осуществлению
отдельных мер пожарной безопасности в лесах, ______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения)
и погиб(ла) при исполнении должностных обязанностей.
Прошу выплатить материальную помощь через _________________________________