В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела) социальной
_________________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего)
военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации): _____________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
Телефон _________________ Электронный адрес _______________________________
Заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего право на
пособие, третьим лицом:
Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: __________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания представителя гражданина: ________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу назначить мне/представляемому мной гражданину пособие как родителю
(вдове) погибшего (умершего) военнослужащего в период прохождения военной
службы по призыву (контракту), сотрудника органов внутренних дел
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. погибшего военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел,
родственные отношения, период прохождения военной службы, место прохождения
военной службы)