Действующий

О внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты (с изменениями на 15 декабря 2023 года)



Приложение N 9
к постановлению Правительства
Тюменской области
от 18 марта 2016 г. N 96-п


                                  В _______________________________________

                                       (наименование территориального

                                  _________________________________________

                                  управления (отдела управления) социальной

                                  _________________________________________

                                              защиты населения)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями


Я, _______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

контактный телефон _______________________________________________________,

электронный адрес ________________________________________________________.

прошу обеспечить (нужное отметить "V")

┌═══‰          ┌═══‰

│   │ меня     │   │ представляемого мной гражданина

└═══…          └═══…

Адрес регистрации по месту жительства представляемого гражданина __________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания представляемого гражданина __________________

__________________________________________________________________________,

контактный телефон _______________________________________________________,

следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):

┌═══‰

│   │ ортезы

└═══…