В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
электронный адрес ________________________________________________________.
прошу обеспечить (нужное отметить "V")
┌═══‰ ┌═══‰
│ │ меня │ │ представляемого мной гражданина
└═══… └═══…
Адрес регистрации по месту жительства представляемого гражданина __________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания представляемого гражданина __________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):
┌═══‰
│ │ ортезы
└═══…