В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу обеспечить ребенка __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося в обеспечении
протезно-ортопедическим изделием)
дата рождения ребенка ____________________________________________________,
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания: ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
электронный адрес ________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ребенка, паспорт/свидетельство о рождении
(нужное подчеркнуть).
свидетельство о рождении выдано ___________________________________________
(наименование выдавшего органа (заполняется в
___________________________________________________________________________
случае если личность ребенка удостоверяется свидетельством о рождении)
следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):
┌═══‰