В _______________________________________
(наименование территориального
_________________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение пандусом телескопическим
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу обеспечить пандусом телескопическим (нужное отметить "V")
┌══‰ ┌══‰ ┌══‰
│ │ меня │ │ представляемого мной инвалида │ │ ребенка-инвалида
└══… └══… └══…
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество представляемого, ребенка-инвалида)
Дата рождения ребенка-инвалида ___________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность ребенка паспорт/свидетельство о рождении
(нужное подчеркнуть).
Свидетельство о рождении выдано ___________________________________________
(наименование выдавшего органа (заполняется в
___________________________________________________________________________
случае, если личность ребенка удостоверяется свидетельством о рождении)
Адрес регистрации по месту жительства ____________________________________,
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
электронный адрес: _______________________________________________________.