ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ УПРАВЛЕНИЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ, ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

Приложение N 1
к части II заявления о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")

Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, которые лицензиат намерен осуществлять (указываются отдельно для каждого территориально обособленного объекта)

_________________________________________________________

(адрес места осуществления медицинской деятельности) <*>

__________________________________                "__" ____________ 20__ г.

(подпись руководителя лицензиата)

М.П.

     ________________

<*>  Адрес(а)  заполняются  в соответствии с документом, подтверждающим

право   собственности   на  соответствующий  объект/сведениями  из  Единого

государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

<**>    Работы   (услуги),   составляющие   медицинскую   деятельность,

указываются  в соответствии с Требованиями к организации и выполнению работ

(услуг),   установленными  в  целях  лицензирования  Приказом  Министерства

здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 N 121 н.