___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
руководствуясь ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить лицензию
на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
N _______________________________ от "__" _____________ 20__ года, выданную
__________________________________________________________________________,
(указать наименование лицензирующего органа)
в связи с:
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
- реорганизацией юридического лица в форме слияния;
- изменением наименования юридического лица;
- изменением адреса места нахождения юридического лица;
- изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида
деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
- изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
- изменением места жительства индивидуального предпринимателя
- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя.
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате / лицензиатах | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | ||
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
4 | Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | Наименование документа: | Наименование документа: |
5 | Адрес места нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
6 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||
7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государстве иную регистрацию | Выдан | Выдан |
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________ | |
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан | Выдан |
11 | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (указывается при изменении адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности) | __________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _______________________________ | |
12 | Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности | ||
13 | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | Реквизиты документа: | |
14 | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||
15 | Форма получения переоформленной лицензии | <*> На бумажном носителе | |