ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ УПРАВЛЕНИЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ, ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

Приложение N 3
к части II заявления о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <*>

______________________________________________________

(адрес места осуществления медицинской деятельности)

__________________________________             "__" _______________ 20__ г.

(подпись руководителя лицензиата)

М.П.

     ________________

<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид

деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и

при  намерении  лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень

выполняемых   работ,  оказываемых  услуг,  составляющих  лицензируемый  вид

деятельности.