УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 22 марта 2016 года N 79-ОД
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ УПРАВЛЕНИЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ, ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемые формы заявлений, используемые при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
1.3. Заявление о прекращении медицинской деятельности.
1.4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания.
Первый заместитель начальника управления
А.Н.ПОЗДЫШЕВА
Утверждена
приказом управления
здравоохранения правительства
Еврейской автономной области
от 22.03.2016 N 79-ОД
Форма
Регистрационный номер: _____________________________
заполняет лицензирующий орган
В управление
здравоохранения
правительства Еврейской
автономной области
ул. Шолом-Алейхема, д. 21
г. Биробиджан, ЕАО, 679016
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица; фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Сокращенное наименование | |
Фирменное наименование | |
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; | Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ |
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса | |
Идентификационный номер налогоплательщика | |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению | |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | Реквизиты документа: |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права не зарегистрированы в указанном реестре, представляются копии документов, подтверждающих наличие этих зданий, строений, сооружений и (или) помещений) | Реквизиты документов: |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата и N санитарно-эпидемиологического заключения) |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) | Приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
Номер контактного телефона соискателя лицензии и адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | Адрес электронной почты: |
Форма получения лицензии | <*> На бумажном носителе лично |
________________
<*> Нужное указать
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
_____________________ "__" __________ 20__ г.
(подпись)
М.П.
Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, которые соискатель лицензии намерен осуществлять
(указываются отдельно для каждого территориально обособленного объекта)
___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления медицинской деятельности)
N п/п | Наименование заявляемых работ (услуг) |
__________________________________________ "__" ______________ 20__ г.
(печать и подпись руководителя учреждения
или индивидуального предпринимателя)
Приложение N 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
Наименование медицинского изделия | Реквизиты регистрационного удостоверения |
__________________________________________ "__" ______________ 20__ г.
(печать и подпись руководителя учреждения
или индивидуального предпринимателя)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что "__" _____________ 20__ года соискатель
лицензии __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)
представил, а лицензирующий орган, управление здравоохранения правительства
Еврейской автономной области, принял от соискателя лицензии нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):
