Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ УПРАВЛЕНИЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

руководствуясь ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить лицензию

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений N __________________ от "__" ________________ 20__ года, выданную

__________________________________________________________________________,

(указать наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте

осуществления деятельности


N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате / лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Адрес: ___________________	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Адрес: ___________________
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________ Адрес _____________________________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________
10	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (указывается при изменении адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности)	___________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________________________
11	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Реквизиты документов:
13	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14	Форма получения переоформленной лицензии	<> На бумажном носителе лично <> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности;

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;