СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ К ТЕСТ-БЛАНКАМ ДЛЯ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА
___________________________________________________________________________
наименование учреждения здравоохранения
N п/п | Фамилия, имя, отчество матери новорожденного | Адрес прописки и фактического проживания матери | Дата и место перевода новорожденного по медицинским показаниям | Порядковый номер тест-бланка | Дата родов | N истории родов | Дата взятия образца крови | Состояние ребенка: здоров/болен (диагноз) | Доношенный/не доношенный срок гестации | Вес ребенка | Дата отправки тест-бланков | Дата приема тест-бланков, замечания |
Форма заполняется в 2-х экземплярах:
один экземпляр остается в медико-генетической консультации (лаборатория
неонатального скрининга на наследственные заболевания); второй, с отметкой
о приеме тест-бланков, возвращается в учреждение здравоохранения.