СПРАВКА Серия N 00000
Выдана гражданину(ке) _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
проживающему(ей) __________________________________________________________
(адрес прописки)
в том, что он (она)
принимал(а) непосредственное участие в работах:
по ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк"
в _________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта, района, области)
в период с _____________ 19 __ г. по __________________ 19 __ г.;
по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча
в _________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта, района, области)
в период с _____________ 19 __ г. по __________________ 19 __ г.;
проживал(а) в _____________________________________________________________
(наименование населенного пункта, района, области)
в период с _____________ _____ г. по __________________ _____ г.;
подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку
Теча, и был(а) эвакуирован(а), переселен (а), добровольно выехал(а) _______
_________ _______ г. (ненужное зачеркнуть);
проживает, добровольно выехал(а) _________________________________________,
(ненужное зачеркнуть) (наименование населенного пункта, района,
области)
где среднегодовая эффективная доза облучения составляет свыше 1 мЗв;