Недействующий

ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ РЕГЛАМЕНТЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ КАЗЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ - ЦЕНТРОВ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ НАСЕЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫХ РАЙОНОВ И ГОСУДАРСТВЕННЫХ КАЗЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ - ЦЕНТРОВ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ НАСЕЛЕНИЯ РАЙОНОВ ГОРОДА АСТРАХАНИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ И ТРУДА АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ, ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГИ "ОФОРМЛЕНИЕ И ВЫДАЧА УДОСТОВЕРЕНИЙ, СПРАВОК И ИХ ДУБЛИКАТОВ ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ АВАРИИ В 1957 ГОДУ НА ПРОИЗВОДСТВЕННОМ ОБЪЕДИНЕНИИ "МАЯК" И СБРОСОВ РАДИОАКТИВНЫХ ОТХОДОВ В РЕКУ ТЕЧА (с изменениями на: 23.06.2016)

Приложение N 1
к административному регламенту

     В ______________


     от _

     (Ф.И.О.)
     документ, удостоверяющий личность
     заявителя (законного представителя)
     __________
     серия N _ документа
     выдан

     (кем и когда выдан)
     место рождения:

     адрес места жительства:
     __
     адрес места пребывания (фактического
     проживания): _
     ________
     телефон (адрес электронной почты)
     _,
     действующий в интересах
     (Ф.И.О., дата, место рождения)
     документ, подтверждающий полномочия
     законного представителя
     ________________
     серия _ N документа
     выдан
     ________________
     (кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГИ)

N _______________ от "_______" ____________________ 20 _____ года

Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услугу):


N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуги)
1.		Наименование государственной услуги (услуги): _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Льготная категория _________________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______________ _________________________________________________________________
2.		Наименование государственной услуги (услуги): _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
3.		Наименование государственной услуги (услуги): _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Льготная категория _________________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ______________ _________________________________________________________________

Для назначения государственной услуги (услуги) предоставляю следующие

сведения о составе семьи: <*>


N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения

________________

<*> Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено

постановлением о предоставлении государственной услуги (услуги).

Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

┌═══‰
│   │ почтовое отделение         __________________________________________
└═══…                                   (номер почтового отделения)
┌═══‰
│   │ кредитную организацию      __________________________________________
└═══…                            (наименование банка, филиал, лицевой счет)

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и

документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за

предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Уведомлен о допустимости обработки персональных данных органом

(учреждением), предоставляющим государственную услугу (услугу), необходимых

для предоставления государственной услуги (услуги), в соответствии с п. 4

ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

а также об обеспечении этим органом (учреждением) принятия необходимых мер

(правовые, организационные и технические) для защиты персональных данных в

процессе обработки.