┌═════════════════════════════════════┬══════════════════════════════════════‰
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │ Предъявитель удостоверения имеет│
│ Серия Н N 00000 │ право на льготы и компенсации, │
│ │ установленные статьей ______________ │
│ Выдано гражданину(ке) │ Федерального Закона "О социальной │
├═══════‰ Фамилия ___________________ │ защите граждан Российской Федерации,│
│ Место │ │ подвергшихся воздействию радиации │
│ для │ Имя _______________________ │ вследствие аварии в 1957 году на │
│ фото │ │ производственном объединении "Маяк" │
├═══════… Отчество __________________ │ и сбросов радиоактивных отходов в │
│ М.П. │ реку Теча" │
│ проживавшему (ей) в 19 __ - 19 ___ │ │
│ годах в ___________________________ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ │
│ наименование населенного пункта, │ И ДЕЙСТВУЕТ НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ │
│ ___________________________________ │ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │
│ района, области │ _____________________________________│
│ │ наименование органа субъекта │
│подвергшемся радиоактивному загрязне-│ ____________________________________ │
│ нию вследствие сбросов радиоактив-│ Российской Федерации, выдавшего │
│ ных отходов в реку Теча и │ ____________________________________ │
│ получившему(ей) накопленную │ удостоверение, подпись, инициалы, │
│ эффективную дозу облучения свыше 7 │ ____________________________________ │
│ сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр),│ фамилия руководителя │
│ свыше 35 сЗв (бэр) (ненужное │ │
│ зачеркнуть) │Дата выдачи "__" __________ 200 __ г. │
│ │ М.П.│
└═════════════════════════════════════┴══════════════════════════════════════…