┌═════════════════════════════════════┬══════════════════════════════════════‰
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │ Предъявитель удостоверения имеет│
│ Серия У N 00000 │ право на льготы и компенсации, │
│ │ предусмотренные для категорий │
│ Выдано гражданину (ке) │ граждан, указанных в пункте _________│
├═══════‰ ___________________________ │ статьи 13 Закона Российской Федерации│
│ Место │ (фамилия) │ "О социальной защите граждан, подвер-│
│ для │ ___________________________ │гшихся воздействию радиации вследствие│
│ фото │ (имя) │катастрофы на Чернобыльской АЭС" │
├═══════… ___________________________ │ │
│ М.П. (отчество) │ УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ │
│ ___________________________________ │ И ДЕЙСТВУЕТ НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ │
│ (эвакуированному(ой), │ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │
│ переселенному(ой), выехавшему(ей) │Дата выдачи "__" ________ 200 __ г. │
│ добровольно - нужное записать) │ │
│ │ ____________________________________ │
│из населенного пункта ______________ │ наименование органа, выдавшего │
│19 __ г., подвергнувшегося загрязне- │ ____________________________________ │
│нию вследствие аварии в 1957 г. на │ удостоверение │
│производственном объединении "Маяк", │ ____________________________________ │
│сбросов радиактивных отходов в реку │ (подпись руководителя, ФИО) │
│Теча. │ М.П. │
└═════════════════════════════════════┴══════════════════════════════════════…