┌═════════════════════════════════════┬══════════════════════════════════════‰
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │ Предъявитель удостоверения имеет│
│ участника ликвидации последствий │ право на льготы и компенсации, │
│ аварии в 1957 году на │ предусмотренные для категорий │
│ производственном объединении │ граждан, указанных в части __________│
│ "Маяк" и сбросов радиоактивных │ статьи 13 Закона Российской Федерации│
│ отходов в реку "Теча" │ "О социальной защите граждан, подвер-│
│ в 19 ___________ гг. │гшихся воздействию радиации вследствие│
│ │катастрофы на Чернобыльской АЭС" │
│ Серия Б N 00000 │ │
│ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ │
├════════‰ Фамилия _________________ │ И ДЕЙСТВУЕТ НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ │
│ Место │ Имя _____________________ │ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │
│ для │ Отчество ________________ │ ____________________________________ │
│ фото │ │ (наименование органа, выдавшего │
├════════… Личная подпись __________ │ удостоверение) │
│ │ ____________________________________ │
│М.П. Дата выдачи "__" ____ 200 _ г. │ (подпись руководителя, Ф.И.О.) │
│ │ М.П. │
└═════════════════════════════════════┴══════════════════════════════════════…