___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа <1>)
__________________________ "___" ____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
АКТ
проверки соблюдения юридическим лицом, индивидуальным
предпринимателем, физическим лицом обязательных
требований, установленных законодательством
Российской Федерации в области охраны объектов
культурного наследия
N ___________
По адресу (адресам): _________________________________________________,
(место проведения проверки)
на основании ______________________________________________________________
(вид документа о проведении проверки с указанием реквизитов
(дата и номер)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая (внеплановая), документарная
(выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
Даты и время проведения проверки <2>:
"__" __________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. ____ до ___ час. ___ мин.
Продолжительность проверки _______________________________________________;
"__" __________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. ____ до ___ час. ___ мин.
Продолжительность проверки _______________________________________________.