ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА МЕЖВЕДОМСТВЕННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ОРГАНОВ И УЧРЕЖДЕНИЙ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ БЕЗНАДЗОРНОСТИ И ПРАВОНАРУШЕНИЙ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ СЕМЕЙ И ДЕТЕЙ ГРУППЫ РИСКА И ИХ РЕАБИЛИТАЦИИ В ГОРОДЕ ЧЕЛЯБИНСКЕ (с изменениями на: 01.04.2009)

Данные социально-медицинского обследования несовершеннолетнего из семьи группы риска

1. Общие сведения о ребенке

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес проживания __________________________________________________________

Место учебы _______________________________________________________________

2. Состояние здоровья

Особенности развития ребенка (в том числе в раннем возрасте) ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Состоит ли у специалистов на учете (каких), причина _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Полный диагноз (основной, сопутствующий) __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Уровень психического развития, нервно-психического развития _______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Группа здоровья ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________