АКТ социально-медико-педагогического обследования семьи
___________________________________________________
_______________200__ г.
1. Общие сведения о семье:
адрес регистрации семьи ___________________________________________________
адрес проживания __________________________________________________________
категория семьи (полная/неполная, многодетная, отчим/мачеха, и т.п.) ______
___________________________________________________________________________
состав семьи на момент обследования
Отец (отчим) | Мать (мачеха) | Дети (родственники) | |||
Опекуны | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Дата рождения | |||||
Образование | |||||
Специальность | |||||
Место учебы, работы | |||||
Состояние здоровья | |||||
Вредные привычки | |||||
Доходы | |||||
Льготы |
2. Характеристика бытовых и материальных условий семьи:
квартира (частный дом) ____________________________________________________
количество комнат _________________________________________________________
санитарное состояние ______________________________________________________
комната ребенка ___________________________________________________________
наличие школьных принадлежностей __________________________________________
наличие игрушек, книг _____________________________________________________
наличие одежды, обуви _____________________________________________________
наличие подсобного хозяйства ______________________________________________
материальное положение ____________________________________________________
доход на 1 члена семьи ____________________________________________________
3. Взаимоотношения в семье, отношение к ребенку (детям):
характеристика отношений между родителями _________________________________
___________________________________________________________________________
степень выраженности аморальных проявлений ________________________________