"Приложение N 5
к Правилам
Председателю исполкома ___________________________
городского, районного
народных депутатов _________________________________
_________________________________________________
руководителю предприятия, учреждения, организации
от гр. __________________________________________
фамилия, имя, отчество полностью
___________________ проживающего в городе с 19 _______
по адресу __________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи _____________________________________________________
указать причины отсутствия жилой площади или необходимости
_____________________________________________________________
замены ее, дать кратко характеристику дома и занимаемой
_____________________________________________________________
площади, а также указать, имеет ли заявитель, совместно
_____________________________________________________________
проживающие с ним члены семьи дом (или часть его)
_____________________________________________________________
на праве личной собственности
Прошу Вас внести на обсуждение исполкома (администрации и
комитета профсоюза предприятия, учреждения, организации)
_____________________________________________________________
мою просьбу о принятии меня, моей семьи на учет для получения
жилой площади.
О себе сообщаю, что я работаю _______________________________
указать наименование учреждения, предприятия, цеха, отдела
______________________ 19 ____ г. в должности _______________
с какого времени
Семья моя состоит из ________ человек (из них указать по
родству, возрасту, с какого времени проживает)____________________
_____________________________________________________________
Приложение:
а) выписка из домовой книги;
б) копия финансового лицевого счета.
"____"__________ 19 ___ г.
__________________________
личная подпись"