Погашено ____________________________________________________
(сумма в руб. коп. и прописью)
в том числе по налогам:
┌═════┬═════════════════════┬══════════════════┬═════════════════‰
│N п/п│Наименование налога │Период │Сумма, руб. коп. │
├═════┼═════════════════════┼══════════════════┼═════════════════┤
│1. │Налог на │ │ │
│ │пользователей │ │ │
│ │автодорог │ │ │
│ │ │ │ │
│2. │Налог с владельцев │ │ │
│ │транспортных средств │ │ │
│ │ │ │ │
│3. │Налог на приобретение│ │ │
│ │автотранспортных │ │ │
│ │средств │ │ │
└═════┴═════════════════════┴══════════════════┴═════════════════…
Начальник государственной налоговой
инспекции по ______________________ _____________ (____________)
Начальник отдела учета и отчетности _____________ (____________)
"_____" __________________ 19___ г.