Место штампа
налогового органа
СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО НАЛОГАМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ДОРОЖНОГО ФОНДА ПО СОСТОЯНИЮ НА ____________________ ДЛЯ УЧАСТИЯ В ЗАЧЕТЕ
ИНН ___________________________
Наименование налогоплательщика ______________________________ __________________________________________________________________
Адрес налогоплательщика _____________________________________ __________________________________________________________________
┌════════════════┬═══════════════┬═══════════════┬═══════════════‰
│Вид налога │Задолженность │Задолженность │Задолженность │
│ │по налогу (руб.│по пеням (руб. │по штрафам │
│ │коп.) │коп.) │(руб. коп.) │
│ ├═══════┬═══════┼═══════┬═══════┼═══════┬═══════┤
│ │Прошло-│Текуще-│Прошло-│Текуще-│Прошло-│Текуще-│
│ │го года│го года│го года│го года│го года│го года│
├════════════════┼═══════┼═══════┼═══════┼═══════┼═══════┼═══════┤
│Налог на │ │ │ │ │ │ │
│пользователей │ │ │ │ │ │ │
│автомобильных │ │ │ │ │ │ │
│дорог │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│Налог с │ │ │ │ │ │ │
│владельцев │ │ │ │ │ │ │
│транспортных │ │ │ │ │ │ │
│средств │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│Налог на │ │ │ │ │ │ │
│приобретение │ │ │ │ │ │ │
│автотранспортных│ │ │ │ │ │ │
│средств │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│Итого │ │ │ │ │ │ │
│задолженность │ │ │ │ │ │ │
└════════════════┴═══════┴═══════┴═══════┴═══════┴═══════┴═══════…
Примечание:
1. Справка выдается только по письменному заявлению налогоплательщика.
2. Справка составляется в трех экземплярах (первый и второй предоставляются налогоплательщику, третий остается в налоговом органе).
3. В случае повторного обращения налогоплательщика за данной справкой налогоплательщик обязан вернуть в налоговый орган первоначально выданную справку.
4. Обязанность изготовления бланка справки возлагается на налогоплательщика, проводящего зачет.
Руководитель налогового органа _____________ (______________)
(подпись) (Ф.И.О.)
"_____" __________________ 199 ___ года
Исполнитель _____________________ N телефона _____________
(Ф.И.О.)