Прошу назначить меня опекуном (попечителем) __________________________,
(фамилия, имя, отчество)
"__"______________ ____ года
(число, месяц, год рождения)
рождения, проживающего(-ей) по адресу: ____________________________________
__________________________________________________________________________.
Решением __________________________________________________________________
(наименование суда)
от "__" ___________ ____ года,
(дата решения суда)
признан(-на) ______________________________________________________________
(недееспособным(-ой)/ограниченно дееспособным(-ой))
Родительских прав не лишался(-ась), судимости за умышленное преступление
против жизни или здоровья граждан не имею. С правами и обязанностями
опекуна (попечителя) ознакомлен(-а).
Приложения:
1. Копии документов, удостоверяющих личность гражданина, выразившего
желание стать опекуном (попечителем) и опекаемого (подопечного), на ___ л.
в 1 экз.
2. Копия решения суда о признании гражданина недееспособным (ограниченно
дееспособным) на ___ л. в 1 экз.
3. Медицинское заключение о состоянии здоровья по результатам
освидетельствования гражданина, выразившего желание стать опекуном
(попечителем), выданное в порядке, устанавливаемом Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на ___ л. в 1
экз.
4. Справка органов внутренних дел об отсутствии судимости у гражданина,
выразившего желание стать опекуном (попечителем), за умышленное