01/01/019 | Руководителю управления социальной защиты населения администрации города Красноярска | ||
(реестровый номер услуги) | |||
(фамилия, имя, отчество руководителя) | |||
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, | |||
почтовый индекс и адрес проживания, | |||
номер контактного телефона) | |||
(дата документа, проставляемая заявителем) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату и ежегодную единовременную денежную выплату как лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин города Красноярска". Выплату прошу производить путем зачисления на расчетный счет N __________________________ в отделении N _________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование банка) Получатель _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________. (указать наименование получателя средств при оказании благотворительной помощи) Приложения: | |||
1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, на _____ л. в 1 экз. | |||
2. Копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и документа, подтверждающего его полномочия, на ___ л. в 1 экз. <*> | |||
3. Копия удостоверения к званию "Почетный гражданин города Красноярска" на _____ л. в 1 экз. <**> | |||
4. Реквизиты банковского счета для перечисления ЕДВ и ЕЕДВ, на ____ л. в 1 экз. | |||
5. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования или иного документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета, на ____ л. в 1 экз. <***> | |||
Всего приложений на ____ листах. Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. Уведомление о назначении либо об отказе в назначении ежемесячной денежной выплаты и ежегодной единовременной денежной выплаты прошу направить (нужное отметить): ____ в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме); ____ на бумажном носителе по почте; ____ на бумажном носителе лично. | |||
(подпись заявителя) |
Регистрационный номер заявления | Дата, время принятия заявления | Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял | |
Ф.И.О. | подпись | ||
Расписка-уведомление Заявление и документы гражданина __________________________________________ Регистрационный номер заявления __________________________________________ Документы принял: | ||
_______________ _____________________________ ____________________________ | ||
(дата) | (Ф.И.О. специалиста) | (подпись специалиста) |
_________________________________________________________________________ |
________________
* При обращении с заявлением представителя заявителя.
** В случае первичного обращения или при изменении сведений, указанных в заявлении.
*** Предоставляется заявителем по собственной инициативе.