03/00/015 Заместителю Главы города -
_________________________ руководителю департамента
(реестровый номер услуги) муниципального имущества
и земельных отношений
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, руководителя
или представителя по доверенности)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(наименование организации, ИНН, ОГРН)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(адрес места жительства (для
гражданина) или сведения о
местонахождении организации)
Почтовый адрес: