_____________________________________ _____________________________________
(полное наименование субъекта малого (дата оказания поддержки)
и среднего предпринимательства)
_____________________________________ _____________________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
_____________________________________ _____________________________________
(система налогообложения получателя (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
поддержки)
_____________________________________ _____________________________________
(субъект Российской Федерации, (основной вид деятельности по ОКВЭД)
в котором оказана поддержка)