Акт обследования материально-бытового положения пенсионера
"__" __________ 2006 г.
1. Фамилия, имя и отчество обследуемого _____________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Адрес ____________________________________________________________________
3. Паспорт ______________ N _____________ кем выдан _________________________
4. Год рождения _____________________________________________________________
5. Категория пенсионера _____________________________________________________
6. Группа инвалидности и срок перекомиссии __________________________________
7. На кого получает пенсию __________________________________________________
8. Размер _________________________ 9. Номер пенсионной книжки ______________
10. Место работы ____________________________________________________________
11. Должность _______________________________________________________________
12. Месячный заработок ______________________________________________________
13. Состав семьи ____________________________________________________________
N | Ф.И.О. | Родственные | Год | Место работы | Размер | |
заработка | пенсии | |||||
14. Жилищно-бытовые условия _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
15. Заключение обследователя ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
16. Должность и фамилия обследователя _______________________________________
_____________________________________________________________________________
Руководитель аппарата
Исполнительного комитета г. Казани
Д.Г.КАЛИНКИН