N _____
Дата "__" ________ 200_ г. Пункт проверки _______________________________________
N маршрута ______,Гос. N _______.
На основании выявленных нарушений _______________________________________________
должностному лицу (ИП) __________________________________________________________
явиться по адресу: ________________, тел. ___________, дата "__" ________ 200_ г.
Подпись нарушителя ___________________________ контролеров ______________________