Об утверждении Административного регламента предоставления органами местного самоуправления по переданным полномочиям государственной услуги по назначению ежегодной компенсации гражданам за вред, нанесенный здоровью в результате чернобыльской катастрофы (с изменениями на 2 июля 2019 года)

                            Руководителю органа социальной защиты населения

                                                администрации района/города

                            _______________________________________________

                            от ____________________________________________

                            ______________________________________________,

                                                         (Ф.И.О. полностью)

                                               проживающего (ей) по адресу:

                            _______________________________________________

                            (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                                                          месту жительства)

                            _______________________________________________

                                                         Контактный телефон

                            _______________________________________________

                                                                    E-mail:

                            _______________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу

___________________________________________________________________________

(наименование услуги)

___________________________________________________________________________

Пособие и компенсацию прошу:

1. перечислять на мой счет:

  ┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰

N │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │-│ ││ │,

  └═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═… └═…└═…

открытый в ________________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи

N _________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: