(в ред. Приказа Министерства социальной защиты Сахалинской области от 18.05.2017 N 72-н)
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от ________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
дата рождения _____________________
паспорт серия ________ N __________
выдан (когда и кем) _______________
___________________________________
дом./раб. телефон _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ________
Прошу предоставить ежемесячную компенсацию за самостоятельно
приобретенные энтеральные смеси и системы энтерального питания: ___________
___________________________________________________________________________
Компенсацию прошу перечислять на лицевой счет N _______________________
в банке (указать банк) ____________________________________________________
филиал N __________________________________________________________________
реквизиты банка ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях
предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия
документов, влияющих на право получения ежемесячной компенсации или на
исчисление ее размеров.