В _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Минсоцполитики УР)
Заявление о назначении государственных пособий гражданам, имеющим детей
1. _______________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
адрес места жительства: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________;
адрес места пребывания: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________;
адрес места фактического проживания: ______________________________________
__________________________________________________________________________;
номер телефона ______________________;
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | |||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства) | |||
2. Сведения о представителе _______________________________________________
__________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________;
адрес места пребывания: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________;
адрес места фактического проживания: ______________________________________
__________________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | ||||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
документ, подтверждающий полномочия представителя:
Наименование документа | ||||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе) | ||||
3. Прошу назначить: (делается отметка в соответствующем квадрате)
┌═══‰
│ │ пособие по беременности и родам;
└═══…
┌═══‰
│ │ единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских
└═══… организациях в ранние сроки беременности.
4. Пособие прошу перечислять в ____________________________________________
(кредитная организация, организация
федеральной почтовой связи)
N _________________________________________________________________________
(номер филиала/структурного подразделения кредитной организации)
на счет N ________________________________________________________________.
(номер счета, открытого в филиале/структурном подразделении
кредитной организации)
5. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в
территориальном органе Минсоцполитики УР, а также на их использование при
информационном обмене с другими организациями, участвующими в
предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков
хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
__________________________________________________________________________.
(подпись заявителя)
6. Достоверность представленных сведений подтверждаю. Об ответственности за
представление недостоверных сведений предупрежден(а) ____________________.
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________.
"__" ______________ ____ г. ________________________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы зарегистрированы ____________________________________
(дата приема и регистрационный номер
заявления)
___________________ _______________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы должностного лица)
Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление о приеме документов
Заявление гр. _____________________________________________________________
Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Подпись должностного лица | Фамилия, инициалы должностного лица |
Номер телефона для получения информации ___________________________________