(в ред. приказа Минсоцполитики Удмуртской Республики от 11.04.2022 N 72)
В Министерство социальной политики и труда
Удмуртской Республики
Заявление
о включении в реестр поставщиков социальных услуг
Удмуртской Республики
_____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя либо полное наименование юридического
лица)
1. Сведения о заявителе - индивидуальном предпринимателе:
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ______________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | |||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства) | |||
2. Сведения о представителе заявителя:
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа | ||||
Серия, номер (при наличии) | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||