Руководителю _________________________
наименование
______________________________________
медицинской организации
_____________________________________,
фамилия, имя, отчество гражданина
категория гражданина, имеющего право
на предоставление мер социальной
поддержки ___________________________,
проживающего (зарегистрированного) по
адресу: ______________________________
_____________________________________,
паспорт, ____________________________,
документ, подтверждающий право на меры
социальной поддержки _________________
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне бесплатное изготовление (ремонт) зубных протезов
в соответствии с медицинским заключением __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись _____________________________ (ФИО) _______________________________
Дата ____________________