Форма заявки на участие в квалификационном отборе организаций, осуществляющих на территории Оренбургской области деятельность в сфере социальной реабилитации и ресоциализации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях
1. | Полное наименование некоммерческой организации в соответствии с уставом (положением) | ||
2. | ИНН, КПП, ОГРН | ||
3. | Адрес (юридический, фактический) | ||
4. | Электронный адрес, интернет-сайт | ||
5. | Количество филиалов в регионе | ||
6. | Фамилия, имя, отчество руководителя, контактные телефоны | ||
7. | Лицензия на медицинскую деятельность | (да/нет) | |
8. | Штат сотрудников (за предыдущий и текущий год), в том числе: | ||
количество специалистов, занятых в сфере реабилитации и ресоциализации | |||
9. | Количество лиц, потребляющих наркотические средства (далее - НС) и психотропные вещества (далее - ПВ), обратившихся за услугами по реабилитации и ресоциализации (за предыдущий и текущий год) | ||
10. | Количество лиц, ранее потреблявших НС и ПВ и прошедших полный курс реабилитации и ресоциализации, работающих в некоммерческой организации в качестве консультантов, организаторов труда и досуга (за предыдущий и текущий год) | ||
11. | Материально-техническая обеспеченность: | ||
количество зданий некоммерческой организации | |||
количество фактически развернутых коек | |||
площадь спален, в том числе: | |||
наличие пищевого блока, обеденного зала | (да/нет) | ||
наличие досуговых помещений | (да/нет) | ||
наличие медицинских помещений | (да/нет) | ||
наличие инфраструктуры для развития и восстановления профессиональных навыков | (да/нет) | ||
12. | Соответствие противопожарным, санитарно-гигиеническим нормам, договоров с соответствующими службами (указать реквизиты заключений) | ||
13. | Наличие условий размещения, питания, водоснабжения, банно-прачечного обслуживания | (да/нет) | |
14. | Наличие программы стратегического планирования | (да/нет) | |
15. | Наличие программ реабилитации и ресоциализации, в том числе: | (да/нет) | |
обеспечения формирования навыков здорового образа жизни с установками на трезвость, полный сознательный отказ от употребления наркотических средств и психотропных веществ | (да/нет) | ||
трудотерапии | (да/нет) | ||
персонального патроната в постреабилитационный период | (да/нет) | ||
личных и групповых планов реабилитации и ресоциализации | (да/нет) | ||
16. | Сотрудничество с антинаркотическими комиссиями, органами власти, социальными службами, органами здравоохранения, правоохранительными органами | (да/нет) | |
17. | Наличие системы информирования | (да/нет) | |
18. | Наличие задолженности по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки | (да/нет) | |
19. | Наличие просроченной задолженности по ранее предоставленным из федерального, областного или местного бюджетов средствам на возвратной основе на дату представления заявки | (да/нет) | |
20. | Наличие просроченной задолженности перед кредитными организациями на дату представления заявки | (да/нет) | |
Некоммерческая организация согласна с условиями проведения квалификационного отбора, установленными нормативными правовыми актами Оренбургской области.
Дата подачи заявки "___" __________ 20__ г.
_________________________________________ ________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя) (подпись)
Дата регистрации заявки "___" __________ 20__ г.
(заполняется министерством социального развития
Оренбургской области)