Об утверждении порядка предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания поставщиками социальных услуг (с изменениями на 21 декабря 2023 года)

    Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Фамилия, имя, отчество гражданина _____________________________________

___________________________________________________________________________

    Дата рождения ___________________ ___ г.

    Домашний адрес ________________________________________________________

    Состояние здоровья ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (передвигается самостоятельно, с помощью технических средств,

                      находится на постельном режиме)

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

        врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующих

   диагнозов, наличия осложнения, сведений о перенесенных заболеваниях,

        наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

    Терапевт ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Хирург ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________