АКТ комплексной оценки условия жизнедеятельности гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании
ГБУ РК "Комплексный центр социальной защиты населения
_____________________________"
"___" ______________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________
2. Адрес места регистрации и места пребывания: ________________________
3. Дата и место рождения: _____________________________________________
4. Паспорт: ___________________________________________________________
5. Категория: _________________________________________________________
6. Вид пенсии: ________________________________________________________
7. Среднемесячный доход гражданина: ___________________________________
8. Состав семьи: ______________________________________________________
N | Фамилия, Имя, Отчество | Родственные отношения | Дата рождения | Место работы, учебы |
9. Жилищно-бытовые условия:
а) условия проживания, степень самообслуживания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) состояние жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в) обстановка в квартире:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
г) удаленность жилья от:
автобусной остановки (км) _____________________________________________
продовольственных и промышленных магазинов (км) _______________________
почты, кредитных учреждений (км) ______________________________________